Абеляшев Василий Иванович

Подписано цифровой подписью: Абеляшев Василий Иванович
DN: cn=Абеляшев Василий Иванович, o=ГАПОУ СО "Саратовский техникум отраслевых технологий", ou, email=goupu22@yandex.ru, c=RU
Дата: 2025.02.18 12:23:12 +04'00'

«СОГЛАСОВАНО»
Председатель первичной профсоюзной
организации ГАПОУ СО «СТОТ»
__________________Е.В. Бурова
Протокол №_____от _________г.

«УТВЕРЖДАЮ»
Директор ГАПОУ СО «СТОТ»
_____________В.И. Абеляшев
Приказ №
от __________г.

ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ РАССЛЕДОВАНИЯ И УЧЕТЕ НЕСЧАСТНЫХ
СЛУЧАЕВ С РАБОТНИКАМИ
ГАПОУ СО «Саратовский техникум отраслевых технологий»
Положение о расследовании и учете несчастных случаев на производстве разработано
в соответствии с требованиями ст. 226-231 Трудового кодекса Российской Федерации,
Приказа Министерства труда и социальной защиты РФ от 20 апреля 2022 г. N223н "Об
утверждении Положения об особенностях расследования несчастных случаев на
производстве в отдельных отраслях и организациях, форм документов, соответствующих
классификаторов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве",
Приказа Минтруда России от 25.04.2024 №237н « О внесении изменений в приложения №1
и №2 к приказу Минтруда России от 20.04.2022 N 223н и определяет порядок расследования
и учета несчастных случаев на производстве в ГАПОУ СО «СТОТ»
Положение не применимо при расследовании несчастных случаев, произошедших с
обучающимися учреждения.
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Расследованию и учету в соответствии с настоящим Положением подлежат
несчастные случаи, происшедшие с работниками и другими лицами, участвующими в
производственной деятельности работодателя (в том числе с лицами, подлежащими
обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний), при исполнении ими трудовых обязанностей или
выполнении какой-либо работы по поручению работодателя (его представителя), а также
при осуществлении иных правомерных действий, обусловленных трудовыми отношениями
с работодателем либо совершаемых в его интересах.
1.2. К лицам, участвующим в производственной деятельности учреждения, помимо
работников, исполняющих свои обязанности по трудовому договору, в частности,
относятся:
• граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору;
• студенты образовательных учреждений высшего и среднего профессионального
образования, учащиеся образовательных учреждений среднего, начального
профессионального образования и образовательных учреждений основного общего
образования, проходящие производственную практику;
•

другие лица, участвующие в производственной деятельности.

1.3. Расследованию в установленном порядке как несчастные случаи подлежат
события, в результате которых пострадавшими были получены: телесные повреждения
(травмы), в том числе нанесенные другим лицом; тепловой удар; ожог; обморожение;
утопление; поражение электрическим током, молнией, излучением; укусы и другие
телесные повреждения, нанесенные животными и насекомыми; повреждения вследствие
взрывов, аварий, разрушения зданий, сооружений и конструкций, стихийных бедствий и
других чрезвычайных обстоятельств, иные повреждения здоровья, обусловленные
воздействием внешних факторов, повлекшие за собой необходимость перевода
пострадавших на другую работу, временную или стойкую утрату ими трудоспособности
либо смерть пострадавших, если указанные события произошли:
а) в течение рабочего времени на территории учреждения или вне территории
учреждения (включая установленные перерывы), а также в течение времени, необходимого
для приведения в порядок орудий производства и одежды, выполнения других
предусмотренных правилами внутреннего трудового распорядка действий перед началом и
после окончания работы, или при выполнении работы за пределами установленной для
работника продолжительности рабочего времени, в выходные и нерабочие праздничные
дни;
б) при следовании к месту работы или с работы на транспортном средстве,
предоставленном работодателем, либо на личном транспортном средстве в случае
использования личного транспортного средства в служебных целях по распоряжению или
по соглашению сторон трудового договора;
в) при следовании к месту служебной командировки и обратно, во время служебных
поездок на общественном или служебном транспорте, а также при следовании по
распоряжению работодателя к месту выполнения работы и обратно, в том числе пешком;
г) при осуществлении иных правомерных действий, обусловленных трудовыми
отношениями с работодателем либо совершаемых в его интересах, в том числе действий,
направленных на предотвращение катастрофы, аварии или несчастного случая.
2. ОБЯЗАННОСТИ РАБОТОДАТЕЛЯ ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
При несчастных случаях, работодатель обязан:
2.1. Немедленно организовать первую помощь пострадавшему и при необходимости
доставку его в медицинскую организацию.
2.2. Принять неотложные меры по предотвращению развития аварийной или иной
чрезвычайной ситуации и воздействия травмирующих факторов на других лиц.
2.3. Сохранить до начала расследования несчастного случая обстановку, какой она
была на момент происшествия, если это не угрожает жизни и здоровью других лиц и не
ведет к катастрофе, аварии или возникновению иных чрезвычайных обстоятельств, а в
случае невозможности ее сохранения – зафиксировать сложившуюся обстановку (составить
схемы, провести фотографирование или видеосъемку, другие мероприятия).
2.4. Немедленно проинформировать о несчастном случае органы и организации,
указанные в Трудовом Кодексе, других федеральных законах и иных нормативных
правовых актах Российской Федерации, а о тяжелом несчастном случае или несчастном
случае со смертельным исходом – также родственников пострадавшего.
2.5. Принять иные необходимые меры по организации и обеспечению надлежащего и
своевременного расследования несчастного случая и оформлению материалов
расследования.
2

3. ПОРЯДОК ИЗВЕЩЕНИЯ О НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
3.1. При групповом несчастном случае (два человека и более), тяжелом несчастном
случае или несчастном случае со смертельным исходом работодатель в течение суток
обязан направить извещение по установленной форме:
•

в соответствующий территориальный орган федерального органа исполнительной
власти, уполномоченного на осуществление федерального государственного
надзора за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных
правовых актов, содержащих нормы трудового права;

•
•
•
•

в прокуратуру по месту происшествия несчастного случая;
в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации;
работодателю, направившему работника, с которым произошел несчастный случай;
в территориальный орган соответствующего федерального органа исполнительной
власти, осуществляющего государственный контроль (надзор) в установленной
сфере деятельности, если несчастный случай произошел в организации или на
объекте, подконтрольных этому органу;

•

в исполнительный орган страховщика по вопросам обязательного социального
страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний (по месту регистрации работодателя в качестве страхователя).
3.2.
При групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае или
несчастном случае со смертельным исходом работодатель (его представитель) в
течение суток также обязан направить извещение по установленной форме в
соответствующее территориальное объединение организаций профсоюзов.
3.3.
О несчастных случаях, которые по прошествии времени перешли в
категорию тяжелых несчастных случаев или несчастных случаев со смертельным
исходом, работодатель (его представитель) в течение трех суток после получения
сведений об этом направляет извещение по установленной форме в
соответствующие территориальный орган федерального органа исполнительной
власти, уполномоченного на осуществление федерального государственного
надзора за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных правовых
актов, содержащих нормы трудового права, территориальное объединение
организаций профсоюзов и территориальный орган соответствующего
федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственный
контроль (надзор) в установленной сфере деятельности, если несчастный случай
произошел в организации или на объекте, подконтрольных этому органу, а о
страховых случаях – в исполнительный орган страховщика (по месту регистрации
работодателя в качестве страхователя).
3.4.
О случаях острого отравления работодатель сообщает в
соответствующий орган федерального органа исполнительной власти,
осуществляющего функции по федеральному государственному санитарноэпидемиологическому надзору.
Работодатель обязан обеспечить своевременное расследование несчастного случая на
производстве и его учет.

3

4.ПОРЯДОК ФОРМИРОВАНИЯ КОМИССИИ ПО РАССЛЕДОВАНИЮ
НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ
4.1. Для расследования несчастного случая в учреждении работодатель
незамедлительно образует комиссию в составе не менее 3-х человек. В состав комиссии
включаются специалист по охране труда (или лицо, назначенное ответственным за
организацию работы по охране труда приказом работодателя), представители работодателя,
представители выборного органа первичной профсоюзной организации или иного
представительного органа работников, уполномоченный по охране труда. Комиссию
возглавляет работодатель или уполномоченное им лицо. Состав комиссии утверждается
приказом работодателя. Руководитель, непосредственно отвечающий за безопасность труда
на участке, где произошел несчастный случай, в состав комиссии не включается.
4.2. В расследовании несчастного случая у работодателя – физического лица
принимают участие указанный работодатель или его полномочный представитель,
доверенное лицо пострадавшего, специалист по охране труда, который может привлекаться
к расследованию несчастного случая и на договорной основе.
4.3. Несчастный случай, происшедший с работником при выполнении работы по
совместительству, расследуется и учитывается по месту работы по совместительству.
4.4. Каждый пострадавший, а также его законный представитель или иное доверенное
лицо имеют право на личное участие в расследовании несчастного случая, происшедшего с
пострадавшим.
4.5. Для расследования группового несчастного случая на производстве, тяжелого
несчастного случая на производстве, несчастного случая на производстве со смертельным
исходом:
• в комиссию, кроме лиц, указанных в пункте 4.1. настоящего Положения,
включаются государственный инспектор по охране труда, представители органа
исполнительной власти субъекта Российской Федерации или органа местного
самоуправления (по согласованию), представитель территориального объединения
профсоюзов. Работодатель образует комиссию и утверждает ее состав, возглавляет
комиссию государственный инспектор по охране труда.
•

по требованию пострадавшего (в случае смерти пострадавшего – его родственников)
в расследовании несчастного случая может принимать участие его доверенное лицо.
В случае если доверенное лицо не участвует в расследовании, работодатель или
председатель комиссии обязан по требованию доверенного лица ознакомить его с
материалами расследования;

•

в случае острого отравления или радиационного воздействия, превысившего
установленные нормы, в состав комиссии включается также представитель органа
санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации.
4.6. При групповом несчастном случае с числом погибших пять человек и более в
состав комиссии включаются также представители федерального органа исполнительной
власти, уполномоченного на проведение государственного контроля (надзора) за
соблюдением трудового законодательства и иных нормативных правовых актов,
содержащих нормы трудового права, и общероссийского объединения профессиональных
союзов. Возглавляет комиссию руководитель государственной инспекции труда – главный
государственный инспектор труда соответствующей государственной инспекции труда или
4

его заместитель по охране труда, а при расследовании несчастного случая, происшедшего в
организации или на объекте, подконтрольных территориальному органу федерального
органа исполнительной власти, осуществляющего функции по контролю и надзору в сфере
промышленной безопасности, – руководитель этого территориального органа.

5.СРОКИ РАССЛЕДОВАНИЯ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ
5.1. Расследование несчастного случая (в том числе группового), в результате
которого один или несколько пострадавших получили легкие повреждения здоровья,
проводится комиссией в течение 3 дней.
5.2. Расследование несчастного случая (в том числе группового), в результате
которого один или несколько пострадавших получили тяжелые повреждения здоровья,
либо несчастного случая (в том числе группового) со смертельным исходом проводится
комиссией в течение 15 дней.
5.3. Несчастный случай, о котором не было своевременно сообщено работодателю или
в результате которого нетрудоспособность у пострадавшего наступила не сразу,
расследуется по заявлению пострадавшего или его доверенного лица в течение одного
месяца со дня поступления указанного заявления.
ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ РАССЛЕДОВАНИЯ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ
6.1. При расследовании несчастного случая комиссия выявляет и опрашивает
очевидцев происшествия, лиц, допустивших нарушения требований охраны труда,
получает необходимую информацию от работодателя (его представителя) и по
возможности объяснения от пострадавшего.
6.2. По требованию комиссии в необходимых для проведения расследования случаях
работодатель за счет собственных средств обеспечивает:
6.

• выполнение технических расчетов, проведение лабораторных исследований,
испытаний, других экспертных работ и привлечение в этих целях специалистов-экспертов;
• фотографирование и (или) видеосъемку места происшествия и поврежденных
объектов, составление планов, эскизов, схем;
• предоставление транспорта, служебного помещения, средств связи, специальной
одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, необходимых для
проведения расследования.
6.3. Материалы расследования несчастного случая включают:
• приказ о создании комиссии по расследованию несчастного случая;
• планы, эскизы, схемы, протокол осмотра места происшествия, а при необходимости
- фото- и видеоматериалы;
• документы, характеризующие состояние рабочего места, наличие опасных и
вредных производственных факторов;
• выписки из журналов регистрации инструктажей по охране труда и протоколов
проверки знания пострадавшими требований охраны труда;
• протоколы опросов очевидцев несчастного случая и должностных лиц, объяснения
пострадавших;

5

• экспертные заключения специалистов,
лабораторных исследований и испытаний;

результаты

технических

расчетов,

• медицинское заключение о характере и степени тяжести повреждения,
причиненного здоровью пострадавшего, или причине его смерти, нахождении
пострадавшего в момент несчастного случая в состоянии алкогольного, наркотического или
иного токсического опьянения;
• копии документов, подтверждающих выдачу пострадавшему специальной одежды,
специальной обуви и других средств индивидуальной защиты в соответствии с
действующими нормами;
• выписки из ранее выданных работодателю и касающихся предмета расследования
предписаний государственных инспекторов труда и должностных лиц территориального
органа соответствующего федерального органа исполнительной власти, осуществляющего
функции по государственному надзору в установленной сфере деятельности (если
несчастный случай произошел в организации или на объекте, подконтрольных этому
органу), а также выписки из представлений профсоюзных инспекторов труда об
• устранении выявленных нарушений требований охраны труда;
• другие документы по усмотрению комиссии.
6.4.На основании собранных материалов расследования комиссия устанавливает
обстоятельства и причины несчастного случая, а также лиц, допустивших нарушения
требований охраны труда, вырабатывает предложения по устранению выявленных
нарушений, причин несчастного случая и предупреждению аналогичных несчастных
случаев, определяет, были ли действия (бездействие) пострадавшего в момент
несчастного случая обусловлены трудовыми отношениями с работодателем либо
участием в его производственной деятельности, в необходимых случаях решает вопрос
о том, каким работодателем осуществляется учет несчастного случая, квалифицирует
несчастный случай как несчастный случай на производстве или как несчастный случай,
не связанный с производством.
6.5.Расследуются в установленном порядке и по решению комиссии в зависимости от
конкретных обстоятельств могут квалифицироваться как несчастные случаи, не
связанные с производством:
• смерть вследствие общего заболевания или самоубийства, подтвержденная в
установленном порядке соответственно медицинской организацией, органами следствия
или судом;
• смерть или повреждение здоровья, единственной причиной которых явилось по
заключению медицинской организации алкогольное, наркотическое или иное токсическое
опьянение (отравление) пострадавшего, не связанное с нарушениями технологического
процесса, в котором используются технические спирты, ароматические, наркотические и
иные токсические вещества;
• несчастный случай, происшедший при совершении пострадавшим действий
(бездействия), квалифицированных правоохранительными органами как уголовно
наказуемое деяние.
6.6. Результаты расследования каждого несчастного случая рассматриваются
работодателем с участием профсоюзного либо иного уполномоченного работниками
представительного органа для принятия соответствующих решений, направленных на
профилактику и предупреждение несчастных случаев на производстве.
6

7.
ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ АКТА ПО ФОРМЕ Н-1 О НЕСЧАСТНОМ
СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И УЧЕТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА
ПРОИЗВОДСТВЕ
7.1. По каждому несчастному случаю, квалифицированному по результатам
расследования как несчастный случай на производстве и повлекшему за собой
необходимость перевода пострадавшего в соответствии с медицинским заключением на
другую работу, потерю им трудоспособности на срок не менее одного дня либо смерть
пострадавшего, оформляется акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 в двух
экземплярах на русском языке, либо на русском языке и государственном языке субъекта
Российской Федерации согласно Приложению № 1.
7.2. При групповом несчастном случае на производстве акт по форме Н-1 составляется
на каждого пострадавшего отдельно.
7.3. Если несчастный случай на производстве произошел с работником сторонней
организации (индивидуального предпринимателя), то акт по форме Н-1 составляется в 3
экземплярах, 2 из которых вместе с материалами расследования несчастного случая и актом
расследования направляются работодателю, работником которого является (являлся)
пострадавший, 3-й экземпляр акта по форме Н-1 и материалы расследования остаются у
работодателя, где произошел несчастный случай.
7.4. В акте о несчастном случае на производстве должны быть подробно изложены
обстоятельства и причины несчастного случая, а также указаны лица, допустившие
нарушения требований охраны труда.
7.5. Содержание акта по форме Н-1 должно соответствовать выводам комиссии,
проводившей расследование несчастного случая на производстве.
7.6. После завершения расследования акт о несчастном случае на производстве
подписывается всеми лицами, проводившими расследование, утверждается работодателем
и заверяется печатью.
7.7. Работодатель в трехдневный срок после завершения расследования несчастного
случая на производстве обязан выдать один экземпляр утвержденного им акта о несчастном
случае на производстве пострадавшему (его законному представителю или иному
доверенному лицу), а при несчастном случае на производстве со смертельным исходом
лицам, состоявшим на иждивении погибшего, либо лицам, состоявшим с ним в близком
родстве или свойстве (их законному представителю или иному доверенному лицу), по их
требованию. Второй экземпляр указанного акта вместе с материалами расследования
хранится в течение 45 лет работодателем, осуществляющим по решению комиссии учет
данного несчастного случая на производстве.
7.8. Акты по форме Н-1 регистрируются работодателем в журнале регистрации
несчастных случаев на производстве по форме.
7.9. Каждый несчастный случай на производстве, оформленный актом по форме Н-1,
включается в статистический отчет о временной нетрудоспособности и травматизме на
производстве.
7.10. Акт о расследовании группового несчастного случая на производстве, тяжелого
несчастного случая на производстве, несчастного случая на производстве со смертельным
исходом с документами и материалами расследования и копии актов по форме Н-1 на
каждого пострадавшего, председатель комиссии в 3-дневный срок после их утверждения
направляет в прокуратуру, в которую сообщалось о несчастном случае на производстве.
Копии указанных документов направляются также в государственную инспекцию труда по
7

субъекту Российской Федерации и территориальный орган государственного надзора по
несчастным случаям, происшедшим в подконтрольных им организациях (объектах). Копии
актов о расследовании групповых несчастных случаев на производстве, тяжелых
несчастных случаев на производстве, несчастных случаев на производстве со смертельным
исходом вместе с копиями актов по форме Н-1 на каждого пострадавшего направляются
председателем комиссии в Федеральную инспекцию труда при Министерстве труда и
социального развития Российской Федерации и федеральный орган исполнительной власти
по ведомственной принадлежности для анализа состояния и причин производственного
травматизма в Российской Федерации и разработки предложений по его профилактике.

Отдельные особенности, связанные с расследованием
несчастных случаев, происшедших в результате чрезвычайных
ситуаций, а также расследование которых может быть продлено
в соответствии с предложением вторым части третьей статьи
229.1 Кодекса, учитывающие особенности расследования
несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и
организациях
8.

8.1. Отдельные особенности, связанные с расследованием несчастных случаев,
происшедших в результате чрезвычайных ситуаций, а также расследование которых может
быть продлено в соответствии с предложением вторым части третьей статьи 229.1 Кодекса,
учитывающие особенности расследования несчастных случаев на производстве в
отдельных отраслях и организациях:
8.2.Несчастные случаи, происшедшие с работниками и другими лицами, указанными
в частях первой и второй статьи 227 Кодекса, при исполнении ими трудовых обязанностей
или выполнении какой-либо работы по поручению работодателя (его представителя), а
также при осуществлении иных правомерных действий, обусловленных трудовыми
отношениями с работодателем либо совершаемых в его интересах, квалифицированные по
результатам расследования как несчастные случаи на производстве, оформляются актами о
несчастном случае на производстве формы Н-1С по форме № 4, предусмотренной
приложением № 2 к настоящему приказу (далее - акты формы Н-1С), при необходимости
рассмотрения обстоятельств несчастного случая в организациях, осуществляющих
экспертизу, органах дознания, органах следствия или в суде, не влияющих на
квалификацию несчастного случая как несчастного случая на производстве, и при наличии
условий, определенных абзацем вторым подпункта 21.6 Положения.
8.3. Комиссия (государственный инспектор труда при проведении самостоятельного
расследования несчастного случая) по каждому несчастному случаю, расследование
которого предусматривает продление в соответствии с предложением вторым части третьей
статьи 229.1 Кодекса, однократно рассматривает вопрос о целесообразности оформления
акта формы Н-1С.
8.4.Оформление акта формы Н-1С не допускается при рассмотрении комиссией
(государственным инспектором труда при проведении самостоятельного расследования
несчастного случая) обстоятельств несчастного случая, перечень которых предусмотрен
частью шестой статьи 229.2 Кодекса, при наличии которых несчастные случаи могут
квалифицироваться как несчастные случаи, не связанные с производством, а также ранее

8

истечения срока продления расследования несчастного случая в соответствии с
предложением первым части третьей статьи 229.1 Кодекса.
8.5. Акт формы Н-1С оформляется и утверждается работодателем (его представителем)
по письменному единогласному решению комиссии (государственного инспектора труда
при проведении самостоятельного расследования несчастного случая), согласованному с
руководителем государственной инспекции труда - главным государственным
инспектором труда в субъекте Российской Федерации (за исключением легких несчастных
случаев) и страховщиком (абзац восьмой статьи 3 Федерального закона от 24 июля 1998
г. № 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний"), определяющими целесообразность
принимаемого решения, с оформлением в произвольной форме протокола заседания
комиссии (письменного решения государственного инспектора труда при проведении
самостоятельного расследования несчастного случая, содержащего позиции
привлекаемых лиц) с указанием оснований принятого решения (причин продления
расследования несчастного случая) при установлении комиссией (государственным
инспектором труда при проведении самостоятельного расследования несчастного случая)
причинно-следственной связи между гибелью (травмой) работника и исполнением им
трудовых обязанностей. При несогласии одного из членов комиссии (включая
председателя комиссии) или лиц, привлекаемых к расследованию государственного
инспектора труда, в составлении акта формы Н-1С и (или) отсутствии согласования
руководителя государственной инспекции труда - главного государственного инспектора
труда в субъекте Российской Федерации и (или) страховщика, в протоколе заседания
комиссии (письменном решении государственного инспектора труда при проведении
самостоятельного расследования несчастного случая) делается соответствующая запись,
и расследование несчастного случая проводится в порядке, установленном Кодексом и
Положением.
8.6. Акт формы Н-1С вместе с документами, подтверждающими причинноследственную связь между гибелью (травмой) работника или другого лица, указанного в
частях первой и второй статьи 227 Кодекса, и исполнением им трудовых обязанностей или
выполнении какой-либо работы по поручению работодателя (его представителя), а также
при осуществлении иных правомерных действий, обусловленных трудовыми отношениями
с работодателем либо совершаемых в его интересах, в течение трех календарных дней со
дня утверждения направляется работодателем (его представителем) в исполнительный
орган страховщика (по месту регистрации работодателя в качестве страхователя) для
рассмотрения вопроса о назначении соответствующего обеспечения по страхованию.
8.7. После оформления и утверждения работодателем (его представителем) актов формы
Н-1С расследование несчастных случаев, продолжается в целях установления в
соответствии с требованиями части пятой статьи 229.2 Кодекса причин несчастного случая,
лиц, допустивших нарушения требований охраны труда и (или) иных федеральных законов
и нормативных правовых актов, устанавливающих требования безопасности в
соответствующей сфере деятельности, выработки предложений по устранению
выявленных нарушений, причин несчастного случая и предупреждению аналогичных
несчастных случаев.
8.8. По результатам расследований оформляются акты о расследовании несчастного
случая (за исключением легких несчастных случаев) и акты формы Н-1 с приложением

9

соответствующих материалов, определенных Кодексом и Положением, включая акты
формы Н-1С.
8.9. Если при оформлении актов о расследовании несчастного случая и актов формы Н1 между членами комиссии (включая председателя комиссии) возникли
аргументированные разногласия в части квалификации несчастного случая как несчастного
случая на производстве или как несчастного случая, не связанного с производством, в
соответствии с частью шестой статьи 229.2 Кодекса, оформление результатов
расследования несчастного случая осуществляется в соответствии с пунктом 31
Положения, а при наличии аргументированных разногласий у лиц, привлекаемых к
расследованию государственного инспектора труда, в материалы расследования
несчастного случая включаются их позиции, которые рассматриваются государственным
инспектором труда при составлении заключения государственного инспектора труда.
8.10. В зависимости от конкретных обстоятельств, предусмотренных частью шестой
статьи 229.2 Кодекса, несчастный случай может квалифицироваться как несчастный случай,
не связанный с производством. В этом случае акт формы Н-1С признается утратившим силу
на основании решения работодателя (его представителя), принятым в соответствии с
решением комиссии или государственного инспектора труда при проведении
самостоятельного расследования несчастного случая. Решение работодателя (его
представителя) о признании утратившим силу акта формы Н-1С с приложением указанного
акта в течение трех календарных дней со дня принятия решения направляется
работодателем (его представителем) в исполнительный орган страховщика (по месту
регистрации работодателя в качестве страхователя)
9. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
9.1. По окончании временной нетрудоспособности пострадавшего работодатель обязан
направить в государственную инспекцию труда по субъекту Российской Федерации, а в
соответствующих случаях – в территориальный орган государственного надзора
информацию по установленной форме о последствиях несчастного случая на производстве
и мероприятиях, выполненных в целях предупреждения несчастных случаев.
9.2. О несчастных случаях на производстве, которые по прошествии времени перешли в
категорию тяжелых или со смертельным исходом, работодатель сообщает в
государственную инспекцию труда по субъекту Российской Федерации, в
соответствующий профсоюзный орган, а если они произошли на объектах, подконтрольных
территориальным органам государственного надзора, – в эти органы.
9.3. Разногласия по вопросам расследования, оформления и учета несчастных случаев,
непризнания работодателем факта несчастного случая, отказа в проведении расследования
несчастного случая и составлении соответствующего акта, несогласия пострадавшего (его
законного представителя или иного доверенного лица), а при несчастных случаях со
смертельным исходом – лиц, состоявших на иждивении погибшего в результате
несчастного случая, либо лиц, состоявших с ним в близком родстве или свойстве (их
законного представителя или иного доверенного лица), с содержанием акта о несчастном
случае рассматриваются федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным
на осуществление федерального государственного надзора за соблюдением трудового
законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового
права, и его территориальными органами, решения которых могут быть обжалованы в суд.

10

В этих случаях подача жалобы не является основанием для невыполнения работодателем
решений государственного инспектора труда.
9.4. Лица, виновные в нарушении требований настоящего Положения, привлекаются к
ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Приложение 1

Форма Н-1
УТВЕРЖДАЮ
________________________________
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя (его представителя)
"___"_________________ 20__г.
Печать (при наличии печати)
АКТ

N

____________

о

несчастном случае на производстве ┌─────────────┐
│
└─────────────┘
1. Дата несчастного случая
│ Код 3.01.
______________________
(число, месяц,
год)
┌────────────────┐
1.1. Время происшествия несчастного случая
│

│ Код 3.02.

__________________└────────────────┘
(местного времени)

┌────────────────┐
1.2. Количество полных часов от начала работы
│

│Код 3.03.

___________└────────────────┘
(часы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)
пострадавший
┌──────┬─────────┐
│ИНН │ОКВЭД
│
_______________________________________________________├──────┴───────
──┤
(наименование организации, адрес в пределах места
│ Код 3.04

11

│
_______________________________________________________└──────────────
──┘ нахождения юридического лица, идентификационный
номер
______________________________________________________________________
___ налогоплательщика, ведомственная и отраслевая принадлежность
(код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД),
численность работников; фамилия, инициалы работодателя физического лица, его регистрационные данные)
Наименование структурного подразделения
_________________________________
______________________________________________________________________
3.Организация (физическое лицо), направившая (-ее)
работника____________
┌───────┬─────────┐
│ ИНН │ОКВЭД
│
_____________________________________________________
├───────┴─────────┤
(наименование организации, адрес в пределах места
│ Код 3.04
│
_____________________________________________________
└─────────────────┘ нахождения юридического лица,
идентификационный номер
______________________________________________________________________
___ налогоплательщика ведомственная и отраслевая принадлежность
(код
основного вида экономической деятельности по ОКВЭД); фамилия,
инициалы физического лица, его регистрационные данные) 4. Лица,
проводившие расследование несчастного
случая:___________________
______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
______________________________________________________________________
5.Сведения о пострадавшем:
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)______________
┌────────────────┐
5.2. Пол (мужской, женский)
│
├────────────────┤
5.3. Дата рождения
│
├────────────────┤
5.4. Профессиональный статус
│
├────────────────┤
5.5. Статус занятости
│

________________________ │ Код 3.05.

________________________ │ Код 3.06.

________________________ │ Код 3.12

________________________ │ Код 3.13

12

├────────────────┤
5.6. Профессия (должность) ________________________ │ Код 3.14. │
└────────────────┘
5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
____________________________
(число полных лет и
месяцев)
┌────────────────┐
_________, в том числе в данной организации
│ Код 3.07.
│
____________________________
└────────────────┘
(число полных лет и месяцев)
5.8. Семейное
положение__________________________________________________
______________________________________________________________________
___
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на
______________________________________________________________________
иждивении пострадавшего)
6.
Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
6.1. Вводный
инструктаж__________________________________________________
(число, месяц, год)
6.2. Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый,
целевой) по профессии
(нужное подчеркнуть)
или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
______________________________________________________________________
(число, месяц, год)
6.3.
Стажировка:_________________________________________________________
(указывается период прохождения стажировки; если не
проводилась указывается "не проводилась")
6.4.Обучение по охране
труда по профессии или виду
работы,
при выполнении которой произошел несчастный случай:
______________________________________________________________________
(указывается период обучения; если не проводилось указывается
"не проводилось")
6.5.Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду
работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
_____________________________________________________________________
(число, месяц, год, N протокола)
7.
Сведения о проведении медицинских осмотров и
освидетельствований
(указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении
которой
произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих
медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных
трудовым законодательством и иными нормативными правовыми
актами, содержащими нормы трудового права):

13

7.1.Медицинский осмотр (предварительный,
периодический):_______________________________________________________
(нужное подчеркнуть) (число, месяц, год)
______________________________________________________________________
(если проведение медицинского осмотра не требуется указывается
______________________________________________________________________
"не требуется")
7.2.Психиатрическое
освидетельствование___________________________________________________
(число, месяц, год)
______________________________________________________________________
(если проведение психиатрического освидетельствования не требуется
указывается "не требуется")
7.3. Предсменный, (предполетный) медицинский осмотр:
______________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
(число, месяц, год)
______________________________________________________________________
(если проведение медицинского осмотра не требуется указывается
"не требуется")
8.
Краткая характеристика места (объекта), где произошел
несчастный случай:
8.1.Место
происшествия:___________________________________________
______
________________________________________________________
______________ (краткое описание места происшествия с
указанием адреса места
________________________________________________________
______________ происшествия)
8.2. Опасные и (или) вредные производственные
факторы:___________________
______________________________________________________________________
(указываются опасные и (или) вредные производственные
_____________________________________________________________________
факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра
места несчастного случая)
______________________________________________________________________
8.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
(при
наличии):___________________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)

┌─────────┐
│Код
3.08.│
8.4. Сведения о проведении специальной оценки условий
труда:__└─────────┘
(с указанием индивидуального
номера
______________________________________________________________________
___

14

рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная
оценка условий труда не проводилась указывается "не проводилась"
8.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий
труда рабочих мест
┌──────────┐
│ИНН
│
____________________________________________________________
└──────────┘
(наименование, ИНН)
______________________________________________________________________
(если специальная оценка условий труда не проводилась данный пункт
не заполняется)
8.6. Сведения о проведенной оценке
профессиональных рисков на рабочем
месте:
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором
______________________________________________________________________
отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на
рабочем
_____________________________________________________________________;
месте и (или) на месте (объекте), где произошел несчастный случай;
сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки
профессиональных рисков) (если оценка профессиональных рисков на
рабочем месте не проводилась указывается "не проводилась")
8.7. Сведения
об обеспечении пострадавшего средствами
индивидуальной защиты:
______________________________________________________________________
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим
______________________________________________________________________
средств индивидуальной защиты)
9. Обстоятельства несчастного случая:
___________________________________
______________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
______________________________________________________________________
описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с
______________________________________________________________________
несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе
______________________________________________________________________
расследования)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
┌──────────────┐
│ Код 1.
│

15

9.1. Вид происшествия __________________________________
└──────────────┘ указывается вид (тип) несчастного случая
______________________________________________________________________
___
9.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: ┌──────────────┐
│ Код МКБ
│
_________________________________________________________├────────────
──┤
│ Код 3.01.
│
_________________________________________________________└────────────
──┘
9.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного,
наркотического или иного токсического опьянения:
______________________________________________________________________
(нет, да - указывается состояние и степень опьянения
____________________________________________________________________
в соответствии с заключением по результатам медицинского
освидетельствования с указанием его реквизитов)
9.4. Очевидцы несчастного случая:
_______________________________________
______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон,
электронный адрес)

┌──────────┬──────┐
│ Основная │Код
2.│
10. Причины несчастного
случая:_______________________└──────────┴──────┘
(указываются основная и сопутствующие
┌─────────────────┐
│ Сопутств. Код
2.│
______________________________________________________└───────────────
──┘ причины несчастного случая
______________________________________________________________________
___
со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
нормативных
______________________________________________________________________
правовых актов, локальных нормативных актов
______________________________________________________________________
11. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
________________
______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований
______________________________________________________________________
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных
актов,

16

______________________________________________________________________
предусматривающих обязанности по соблюдение требований по охране труда
и
______________________________________________________________________
их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного
случая,
______________________________________________________________________
указанными в пункте 10 настоящего акта; при установлении факта грубой
______________________________________________________________________
неосторожности пострадавшего в порядке, определенном Трудовым кодексом
Российской Федерации, указывается степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные
лица_____
______________________________________________________________________
(наименование, адрес организации, инициалы физического лица)
12. Мероприятия по устранению причин, способствующих
наступлению несчастного
случая, сроки:
____________________________________________________________________
(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
__________________________________
(подпись, фамилия, инициалы,
дата)
__________________________________
(подпись, фамилия, инициалы,
дата)
__________________________________
(подпись, фамилия, инициалы,
дата)
Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на
производстве пострадавшему, законному представителю или иному
доверенному лицу
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Приложение 2
ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая,
происшедшего
"____"______________ 20___ г.
с__________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия
(должность) пострадавшего)

17

______________________________
"____"_______________20____ г.
(место составления протокола)
Осмотр начат в _________ час. _______
мин.
Осмотр окончен в _________ час. _______
мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного
случая
на производстве, образованной
приказом___________________________________
(фамилия, инициалы работодателя
___________________________ от "___"________________ 20___г.
N__________, физического
лица либо
наименование организации)
______________________________________________________________________
___
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии),
производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего
в_______________
(наименование
______________________________________________________________________
организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы
работодателя - физического лица; дата несчастного случая)
с_____________________________________________________________________
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
______________________________________________________________________
Осмотр проводился в
присутствии__________________________________________
(фамилии, инициалы других лиц,
______________________________________________________________________
участвовавших в осмотре; другие члены комиссии по расследованию
несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и другие)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
В ходе осмотра установлено:
1. Обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на
момент
осмотра:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев
______________________________________________________________________
несчастного случая, краткое изложение существа изменений) 2. Описание
места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого
оборудования (при наличии), где произошел несчастный случай:
______________________________________________________________________
(точное указание места несчастного случая, тип (марка), инвентарный
______________________________________________________________________
хозяйственный номер агрегата, машины, станка,

18

______________________________________________________________________
транспортного средства и другого оборудования (при наличии)
_____________________________________________________________________;
3. Описание части
оборудования (постройки, сооружения), материала,
инструмента, приспособлений и других предметов, которыми была нанесена
травма:_______________________________________________________________
(указывается конкретно их наличие и состояние)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств и приборов
безопасности:_________________________________________________________
_____________________________________________________________________;
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов,
заземлений(занулений), изоляции проводов и других)
5. Наличие и состояние
средств
индивидуальной защиты, которыми
пользовался пострадавший:
______________________________________________________________________
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств
индивидуальной защиты и их состояние)
6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее
состояние______________
_____________________________________________________________________;
7. Состояние освещенности и
температуры:_________________________________
(наличие приборов освещения,
______________________________________________________________________
их состояние и уровень освещенности) (наличие приборов обогрева/
______________________________________________________________________
охлаждения помещений и их состояние)
8. Сведения о рабочем месте:
┌──────────┐
│ Код
3.08.│
8.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда:
└──────────┘
(с указанием
______________________________________________________________________
индивидуального номера рабочего места, класса (подкласса) условий
труда) если специальная оценка условий труда не проводилась
указывается
"не проводилась"
8.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий
труда рабочих мест___
┌───────┐
│ ИНН
│
________________________________________________________________└─────
──┘
(наименование, ИНН)
______________________________________________________________________
(если специальная оценка условий труда не проводилась
данный пункт не заполняется)
______________________________________________________________________

19

8.3. Сведения о проведенной оценке
профессиональных рисков на рабочем
месте:________________________________
(дата проведения;
______________________________________________________________________
локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные
______________________________________________________________________
о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)
_____________________________________________________________________;
на месте (объекте), где произошел несчастный случай, сведения
об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки
профессиональных рисков) (если оценка профессиональных рисков на
рабочем месте не проводилась указывается "не проводилась") В
ходе осмотра проводилась:
_____________________________________________
(фотосъемка, видеозапись и иные способы
фиксации)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
С места происшествия изъяты:
____________________________________________
(перечень и индивидуальные
______________________________________________________________________
характеристики изъятых предметов и кем изъяты)
______________________________________________________________________
К протоколу осмотра
прилагаются:_________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(схема места происшествия, фотографии и иные способы фиксации)
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в
осмотре
лиц___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
___________________________заявления. Содержание
заявлений:_________ (поступили, не поступили)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

______________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего
осмотр места происшествия)
______________________________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,
участвовавших в осмотре места происшествия)
______________________________________________________
С настоящим протоколом

20

ознакомлены_______________________________________
(подписи, фамилии, инициалы
участвовавших в осмотре лиц,
дата)
Протокол прочитан вслух
_________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр, дата)
Замечания к протоколу
___________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их
отсутствие)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Протокол составлен
______________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя
(члена) комиссии, проводившего осмотр, подпись,
дата)

Приложение 3
Протокол
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
_________________________________
"___"____________20___ г.
(место составления протокола)
Опрос начат в _____час. _____
мин.
Опрос окончен в _____ час. _____
мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного
случая, образованной
приказом____________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя физического
___________________________от "___"_______________ 20____ г.
N__________.
лица либо наименование
организации)
______________________________________________________________________
___
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии),
производившего опрос)
в
помещении____________________________________________________________
(указывается место проведения опроса)
произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на
производстве, должностного лица организации):
(нужное подчеркнуть)
1. Фамилия, имя, отчество (при
наличии)__________________________________
2. Дата

21

рождения_________________________________________________________
3. Место
рождения________________________________________________________
4. Место жительства и (или) регистрации
_________________________________ телефон __________________
электронная почта_____________________________ 5.
Гражданство___________________________________________________________
6. Образование
__________________________________________________________
7. Семейное положение, состав семьи (заполняется при опросе
пострадавшего)
__________________________________________________________
8. Место учебы или
работы________________________________________________
9. Профессия, должность
_________________________________________________
10. Иные данные о личности опрашиваемого
________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в
опросе________________________________________
(фамилия, инициалы лиц,
_____________________________________________________________________
участвовавших в опросе; другие члены комиссии по расследованию
_____________________________________________________________________
несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и другие)
______________________________________________________________________
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических
средств____
_____________________________________________________________________
(каких именно, кем применяются)
По существу несчастного случая, происшедшего "____"___________ 20____г.
с
______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
______________________________________________________________________
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним
______________________________________________________________________
вопросы и ответы на них)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________

22

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого,
дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе
лиц___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
______________________________________________________________________
заявления ______________________ Содержание заявлений:
__________________
(поступили, не поступили)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________

______________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос)
______________________________________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в
опросе)
______________________________________________________________
С настоящим протоколом
ознакомлен________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы
опрашиваемого) Протокол
прочитан вслух
_________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего
опрос)
Замечания к
протоколу____________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их
отсутствие)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Протокол
составлен_______________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя
комиссии или иного лица, проводившего опрос,
подпись)
_______________________________________________________

Приложение 4
Форма № 4
Форма Н-1ЧС (Форма Н-1С)
УТВЕРЖДАЮ
23

(подпись, фамилия, инициалы
работодателя (его представителя)
"____" ____________ 20___ г.
Печать (при наличии печати)
АКТ N ________ о несчастном случае на производстве
Код

1.

3.01.

Дата несчастного случая
(число, месяц, год)

1.1. Время
происшествия
несчастного случая

Код 3.02.
(местного времени)

1.2. Количество
полных часов от начала
работы

Код 3.03.
(часы)

2.
Организация
(работодатель),
которой является (являлся) пострадавший

работником

ИНН

ОКВЭД

(наименование организации, адрес в пределах места нахождения
юридического лица, идентификационный номер
налогоплательщика,
Код 3.04.
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической
деятельности по ОКВЭД), численность работников;

фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные)
Наименование
структурного
подразделения

24

3.
Организация (физическое лицо), направившая(ее) работника
ИНН

ОКВЭД

(наименование организации, адрес в пределах места нахождения
юридического лица, идентификационный номер
налогоплательщика
Код 3.04.
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида
экономической деятельности по ОКВЭД);

фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные)
4.
Лица, проводившие расследование несчастного
случая:

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

5.Сведения о пострадавшем:
5.1.

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

5.2. Пол
женский
5.3.

)

Код 3.05.
Код 3.06.

Дата
статус

(мужской,
рождения

Код 3.12
Код 3.13

)
5.4.

Профессиональный

5.5.

Статус занятости

5.6.

Профессия (должность

5.7.

Стаж работы, при выполнении которой

Код 3.14.

25

произошел несчастный случай
(число
полных
месяцев)
, в том числе в
данной
организации

лет

и

Код 3.07.
(число
полных
месяцев)

лет

и

6.
Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный
случай:
6.1.

Место происшествия:
(краткое описание места происшествия с указанием
адреса места происшествия)

6.2.

Опасные и (или) вредные производственные факторы:
(указываются
опасные и (или)
вредные
производственные

факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного
случая)

6.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному
случаю (при наличии):

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

26

7.

Обстоятельства несчастного случая:

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание
событий

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие
сведения, установленные

в ходе расследования, указываются сведения о причинно-следственной
связи между несчастным случаем и исполнением пострадавшим трудовых
обязанностей

7.1. Вид
происшествия

Код 1.
указывается вид (тип) несчастного случая

7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся
повреждению, медицинское заключение
о тяжести повреждения
здоровья:

Код МКБ
Код 3.01.

7.3. Нахождение пострадавшего в состоянии
наркотического или иного токсического опьянения:

алкогольного,

(нет, да - указывается состояние и степень опьянения

в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования
с указанием его реквизитов)

27

7.4.

Очевидцы несчастного случая:

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронный
адрес)
8.
Заключение комиссии:
(выводы комиссии о причинно-следственной связи между
гибелью (травмой) работника и исполнением им трудовых
обязанностей и примерные сроки завершения

продолжающегося расследования с указанием причины
принятого решения и наименования формы акта о несчастном
случае на производстве (Н-1ЧС/Н-1С))
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного
случая:

(подпись,
инициалы, дата)

фамилия,

(подпись,
инициалы, дата)

фамилия,

(подпись,
инициалы, дата)

фамилия,

Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном
случае на производстве пострадавшему, законному
представителю или иному доверенному лицу

28